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从而抑止betvictor手机版前列腺素合成

betvictor手机版 | 发布时2018-08-13 11:47 | 文字大小:【】【】【】 | 浏览量:

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  舒芬太尼是芬太尼的衍生物,为高选择性μ受体激动剂,与人血浆蛋白结合率高达92.5%,分布容积小,脂溶性高,极易透过血脑屏障,迅速达到脑内有效浓度,起效快,清除半衰期短、清除率高、体内无明显蓄积,对呼吸抑制作用小,呼吸抑制时间短于镇痛时间,可被纳洛酮快速有效拮抗,与芬太尼相比,镇痛效果更强、呼吸抑制更弱、给药后血流动力学更稳定、苏醒时间更短、安全范围更大。

  舒芬太尼的代谢产物去甲舒芬太尼仍有舒芬太尼10%的药理活性,产生残余效应,术后镇痛效果更好,因此被广泛应用于临床镇痛治疗。人体烧伤后出现剧烈疼痛、有效循环血容量下降、心功能抑制、全身应激反应等变化,舒芬太尼不仅可以有效镇痛,还可以降低创伤引起的全身应激反应,对循环影响小。现就舒芬太尼用于烧伤患者镇痛的研究进展进行综述。

  经典阿片受体有μ、δ、κ三种,广泛分布于中枢神经系统中脑和脑干的下行传导通路和脊髓背角,在输精管、消化道、心脏和免疫系统中也存在外周位点。三者均属于G蛋白偶联受体,阿片类药物与阿片受体结合后,受体分子发生构象变化,活化的受体结合并激活G蛋白,激活状态的G蛋白抑制腺苷酸环化酶活性,从而降低胞质内环腺苷酸水平,导致细胞膜的超极化,神经递质释放减少,从而降低神经元的兴奋性。阿片类药物激动μ受体产生脊髓以上镇痛,引起呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、药物依赖等不良反应,激动受κ体产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制,激动δ受体与焦虑、心血管兴奋、平滑肌张力增高有关。伟德体育亚洲

  μ受体分为μ1、μ2两个亚型,阿片类药物主要是通过激动μ1受体产生镇痛效果,其不良反应与激动μ2受体有关,包括呼吸抑制、减慢心率、减少胃肠蠕动、成瘾性等。舒芬太尼对δ受体的亲和力小,是高选择性μ受体激动剂,与μ1受体的结合较芬太尼有更高的选择性,在芬太尼家族中镇痛效果最强,呼吸抑制等不良反应较弱,安全性更高。

  烧伤后创面及非创面处均出现血管通透性增加,血浆外渗,导致血液浓缩,有效循环血容量减少,前负荷降低,烧伤后机体发生应激反应和炎症反应,释放应激激素和炎性介质,两者均引起血管收缩,导致后负荷增加,故烧伤早期出现心排血量、心指数、每搏量、每搏指数均减少,心功能受到抑制。烧伤后期随着血管通透性恢复正常、心率代偿性增加以及积极补液治疗,心排血量逐渐增加。严重烧伤早期就出现心肌收缩功能障碍,目前认为与早期液体复苏引起的缺血/再灌注损伤、持续的应激反应和炎症反应以及创伤后心肌冠状动脉缺血后引起的类冬眠效应有关。若不能及时有效的液体复苏,将激活炎性因子的瀑布激联反应,造成不可逆的心肌损害。

  各类伤害性刺激均可引起机体发生应激反应,由交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴系统共同参与。烧伤也会引起机体应激反应,分泌肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、醛固酮、性激素等多种激素,产生各种效应。机体损伤或发生炎症时,受损细胞释放内源性致痛物质(包括钾离子、氢离子、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、P物质等),这些致痛物质在细胞间隙内的浓度超过一定阈值可引起Aδ和C类神经终末产生动作电位,传至大脑皮质引起痛觉。

  全身麻醉诱导后机体血压降低、心率减慢,而气管插管的刺激又会引起血压升高、心率增快、儿茶酚胺增多等心血管应激反应,此过程应尽量减小血流动力学波动和降低应激反应程度。有研究发现在全身麻醉诱导过程中,芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼三组比较,舒芬太尼和瑞芬太尼均能抑制气管插管引起的应激反应,但舒芬太尼组血流动力学更稳定。于芸等研究证明,舒芬太尼和瑞芬太尼全身麻醉诱导均会减轻气管插管引起的心血管应激反应,舒芬太尼0.2~0.4μg/kg诱导剂量对心功能无明显抑制,但瑞芬太尼会加重丙泊酚诱导时引起的心肌抑制和低血压。

  有研究发现,在冠状动脉旁路移植术中,使用瑞芬太尼镇痛的患者术后早期会出现心功能抑制。研究发现对于老年患者的全身麻醉诱导,与等效剂量的芬太尼相比,舒芬太尼能更好地维持心血管功能稳定,舒芬太尼0.25μg/kg为最佳诱导剂量。以上研究均证明,与芬太尼、瑞芬太尼相比,舒芬太尼更适合全身麻醉诱导。烧伤患者的特殊性对诱导过程要求更加平稳。舒芬太尼不仅可以有效抑制气管插管引起的应激反应,而且对心功能无明显抑制,血流动力学平稳,更适合用于烧伤患者的全身麻醉诱导。有研究也证明了这一观点,在老年特重度烧伤患者的全身麻醉诱导中,舒芬太尼能有效抑制气管插管引起应激反应,血流动力学较芬太尼、瑞芬太尼诱导更平稳。

  理想的麻醉状态是麻醉完全、安全、易控、平稳、苏醒迅速,为能尽量接近这种理想状态,选择何种镇痛药至关重要。有研究表明在脊柱手术中,与芬太尼,瑞芬太尼相比,舒芬太尼能更好地维持术中血流动力学稳定,麻醉恢复过程更平稳,不良反应发生率最低,考虑到舒芬太尼镇痛作用强、持续时间长的特点,结合其清除半衰期,术毕前半小时停药,可大大减少术后呼吸抑制的发生。研究发现在急诊脑外伤手术中,舒芬太尼维持麻醉的患者术毕苏醒时间、气管拔管时间比瑞芬太尼短。安亚丽研究也发现,在腹腔镜手术中,舒芬太尼与瑞芬太尼分别术中维持镇痛,舒芬太尼组的患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、定向力恢复时间均短于瑞芬太尼组。

  以上研究证明,与芬太尼、瑞芬太尼相比,舒芬太尼更适用于术中镇痛维持,患者术中、术后血流动力学更平稳,术毕提前停药不影响患者苏醒且无明显的术后呼吸抑制。目前极少有舒芬太尼用于烧伤患者术中维持的临床研究报道,但根据以上研究以及烧伤患者的特殊生理病理变化,舒芬太尼适用于烧伤手术的麻醉维持。

  烧伤后为维持内环境稳定,机体通过神经内分泌系统做出应激反应,在烧伤休克期应激反应达到高峰,全身强烈的应激反应会造成机体各组织受损、免疫功能和内环境紊乱,进一步导致全身感染、多器官衰竭甚至死亡。Button等研究表明,在休克期有效的镇痛可以降低机体应激反应,利于机体的生理功能恢复。因此,在积极抗休克的同时有效的镇痛是非常必要的。研究发现,舒芬太尼和芬太尼用于重度烧伤休克期患者的镇痛均可以降低血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素水平,有效降低机体的应激反应,betvictor手机版但等效剂量的舒芬太尼作用较芬太尼强。李莎等研究也发现,与肌内注射哌替啶复合异丙嗪相比,舒芬太尼自控静脉镇痛效果好,不良反应少,不仅可以有效抑制烧伤休克期应激反应,还可在一定程度上纠正应激反应引起的糖代谢紊乱。

  手术创伤可引起机体发生应激反应,过度的应激反应会对机体造成损害,影响预后。术后镇痛可以有效抑制机体应激反应,减少术后并发症发生。多模式镇痛被广泛应用,联合应用不同作用机制的镇痛药可增强镇痛效果,减少各类药的用量,降低不良反应发生率,利于术后恢复。Brusselaers等研究表明,烧伤患者术后有效的镇静、镇痛利于多脏器系统功能的改善和恢复。目前烧伤患者术后镇痛的常用方案有以下几种。

  非甾体抗炎药是一类抗炎、解热、镇痛的药物,其镇痛机制不仅是抑制前列腺素合成,还有其他外周和中枢作用参与。目前常用的新型非甾体抗炎药有氯诺昔康和氟比洛芬酯等。氯诺昔康通过抑制环氧化酶活性,从而抑制前列腺素合成,并激活体内内源性的阿片类神经内啡肽系统,释放内啡肽产生中枢镇痛作用,但无阿片类药物的不良反应。有研究证明,与单独使用舒芬太尼相比,舒芬太尼联合氯诺昔康用于烧伤术后镇痛效果确切,舒芬太尼用量减少,不良反应发生率降低。氟比洛芬酯(商品名:凯芬)是通过抑制环氧化酶活性减少前列腺素合成和抑制白细胞介素、血栓素、肿瘤坏死因子等炎性因子的合成减轻炎症反应共同达到镇痛效果,其镇痛作用不通过中枢神经系统,不影响麻醉苏醒,可术后立即使用。

  有研究证明,氟比洛芬酯复合舒芬太尼用于烧伤术后镇痛与单独使用舒芬太尼相比,两组使用相同剂量的舒芬太尼,氟比洛芬酯复合舒芬太尼镇痛效果更好,且不良反应发生率并无增加。胡跃丽等研究发现,丙帕他莫联合氟比洛芬酯、舒芬太尼对切痂植皮术后6h内镇痛效果明显好于单独使用舒芬太尼和氟比洛芬酯复合舒芬太尼的镇痛,且不良反应发生率低。盐酸丙帕他莫也是一种新型非甾体抗炎药,在体内被迅速分解为对乙酰氨基酚从而发挥解热镇痛作用,盐酸丙帕他莫作用机制不同于其他非甾体抗炎药,抗炎作用不明显,不良反应少。

  地佐辛复合舒芬太尼用于术后镇痛有互相补充的作用,舒芬太尼主要作用于μ受体,产生脊髓以上镇痛,同时也引起呼吸抑制等不良反应;地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂,主要激动κ受体,产生脊髓镇痛,同时对μ受体具有激动和拮抗双重作用,不产生典型的μ受体依赖,两者联合用药既可以产生脊髓和脊髓以上的镇痛作用,又可以减少舒芬太尼用量,降低μ受体引起的不良反应发生率。

  研究显示,与单用舒芬太尼相比,地佐辛复合舒芬太尼用于烧伤术后镇痛效果确切,镇静效果提高,舒芬太尼用量减少,不良反应发生率降低。

  右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂,具有镇静、镇痛、抑制交感神经兴奋、降低术后躁动和谵妄发生率以及器官保护等作用,主要是通过激动脑干中蓝斑核内突触前膜的α2受体发挥镇静作用,其产生的镇静状态易于唤醒,无呼吸抑制,与大脑皮质γ氨基丁酸能神经信号通路关系不大。右美托咪定复合舒芬太尼用于烧伤术后镇痛,可减少舒芬太尼用量,降低恶心呕吐和幻觉躁动的发生率。

  舒芬太尼最值得关注的不良反应是全身麻醉诱导时出现呛咳反应以及停药后的呼吸抑制。

  舒芬太尼诱导引起呛咳反应的发生机制与芬太尼相似,但尚未十分明确。伟德体育亚洲其机制可能如下:人体呼吸道中存在的某种类型的阿片受体(如μ受体)参与舒芬太尼诱发呛咳的发生、快速适应性肺牵张感受器及C类神经纤维感受器兴奋诱发呛咳反应,静脉推注舒芬太尼可能使呼吸道的肌肉僵直导致声带收缩,从而诱发呛咳反应以及气道的高反应性引起呛咳反应。临床上使用的舒芬太尼制剂为枸橼酸盐,枸橼酸通过呼吸道内C纤维感受器也可以诱发呛咳。

  强烈的呛咳反应可使肺泡内压、胸膜腔内压、腹内压和颅内压均升高,甚至出现严重并发症。临床上可以通过分次给药、减慢给药速度、调整给药顺序以及诱导前预防性用药来减少舒芬太尼引起的呛咳反应。有研究报道,全身麻醉诱导时缓慢静推舒芬太尼可明显降低舒芬太尼引起的呛咳反应发生率,并减轻呛咳反应的严重程度。王锦媛研究表明,舒芬太尼全身麻醉诱导前,静脉注射地塞米松和利多卡因均可以减少舒芬太尼引起的呛咳反应。

  王辉和卿恩明研究发现,预先静脉注射地佐辛0.1mg/kg可有效抑制舒芬太尼诱导引起的呛咳反应。也有研究发现,预先静脉输注右美托咪定1μg/kg可有效抑制舒芬太尼诱导引起的呛咳反应,其输注速度为0.07μg/(kg·min)更安全。

  舒芬太尼引起的呼吸抑制表现为呼吸中枢对CO2的低敏感性,潮气量和呼吸频率的下降。其发生机制与舒芬太尼激活部分μ2受体有关,其引起的呼吸抑制呈剂量依赖性,但呼吸抑制的时间较镇痛时间短,而且纳洛酮可迅速有效地拮抗舒芬太尼作用,安全性高。应用机械通气的患者静脉推注舒芬太尼0.2~0.3μg/kg可达到清醒状态的镇静水平,患者的呼吸动力、呼吸频率、分钟通气量以及呼吸模式并没有受到明显影响。

  舒芬太尼已广泛用于临床镇痛治疗,与芬太尼、瑞芬太尼相比更适合用于烧伤患者的镇痛治疗,与其他镇痛药联合使用镇痛效果强,各类药用量均减少,不良反应发生率低,但舒芬太尼与各类药物联合用于烧伤患者的安全剂量仍需进一步研究。在全身麻醉诱导和维持过程中,与芬太尼、瑞芬太尼相比,舒芬太尼能更好地维持血流动力学稳定,且术毕提前停药,无明显术后呼吸抑制,但具体的停药时间仍无准确标准,并且目前极少舒芬太尼用于烧伤患者术中维持的临床研究,还需要继续探索研究。

  来源:段二云,角述兰.舒芬太尼用于烧伤患者镇痛的研究进展[J].医学综述,2018(05):992-996.

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